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Antrag auf Beihilfe

mit Zusammenstellung der Aufwendungen

Datenschutzhinweise

Indem Sie dieses Kästchen ankreuzen, stimmen Sie zu, dass wir Ihnen ein PDF-Dokument zusenden dürfen, das Ihre ausgefüllten Formulardaten enthält.

 

Dieses Dokument dient als Bestätigung Ihrer Einreichung und ermöglicht es Ihnen, eine Aufzeichnung Ihrer Antworten zu behalten.

 

Ihre Daten werden sicher und gemäß unserer Datenschutzrichtlinien behandelt.

Erst mit der Kenntnisnahme der Datenschutzhinweise wird die Formularbearbeitung freigegeben!

Hinweis auf benötigte Unterlagen:

 

Für diesen Antrag werden Anlagen benötigt, die am Ende des Antrags hochgeladen oder online ausgefüllt und gesendet werden müssen:




Wie möchten Sie das Formular ausfüllen?

Bürgerkonto

 

Das Bürgerkonto (BayernID) ist der zentrale Zugang zu Online-Verwaltungsleistungen. Wenn Sie sich einmalig registrieren, können Sie das Bürgerkonto für alle Online-Dienste aller Behörden nutzen.

Das Formular wird automatisch mit den Daten des Bürgerkontos vorbefüllt.

 

Anmeldungen über den neuen Personalausweis oder das ELSTER-Zertifikat sind schriftformersetzend. Das heißt, es muss kein Formular mehr ausgedruckt, unterschrieben und per Post eingesandt werden.

 

Kein Bürgerkonto

 

Sollten Sie über kein Bürgerkonto verfügen, so können Sie auch ohne Login direkt zum Formular.

 

Ihre Daten
Enthält das Vertrauensnivau auf dessen Grundlage die Authentifizierung stattgefunden hat.
Mögliche Ausprägungen:
  • STORK-QAA-Level-1: Authentifizierung mittels Benutzername / Passwort
  • STORK-QAA-Level-3: Authentifizierung mittels Zertifikat (ELSTER)
  • STORK-QAA-Level-4: Authentifizierung mittels Personalausweis oder eID
Beschäftigungsinformationen
Weitere Personen
Informationen zum Ehegatten/Lebenspartner

ggf. abweichender Familienname

Bei Einkünften aus nichtselbständiger Arbeit sind von den Brutto-Einkünften nur die Werbungskosten abzusetzen.

Informationen zu den Kindern

Welche Kinder sind im Familienzuschlag/Kindergeld berücksichtigungsfähig oder werden bei einer 2. Berufsausbildung/Zweitstudium nur wegen der Höhe der Einkünfte und Bezüge nicht berücksichtigt?

ggf. abweichender Familienname

Bei Kindern in Schul- / Berufsausbildung / Studium

Krankenversicherungsschutz
Ansprüche auf Heilfürsorge, Krankenhilfe oder Kostenerstattung

z.B. nach Beamtenrecht, Soldatenrecht, Bundesversorgungsgesetz usw.

Aufwendungen für stationären Krankenhausaufenthalt und wahlärztliche Leistungen
Unfallbezogene Aufwendungen

z.B. auf Leistungen aus der gesetzlichen Unfallversicherung oder beamtenrechtlichen Unfallfürsorge

Daten des Kostenträgers bzw. Ersatzpflichtigen

Eine Bestätigung über die Durchführung der Pflege, mit Angabe von Unterbrechungszeiträumen, ist beizufügen.

Bitte geben Sie den Zeitraum der Pflege an

Bitte geben Sie hier Ihre Bankverbindung an

Änderungen seit dem letzten Antrag
Beschäftigungsinformationen
Informationen zum Ehegatten/Lebenspartner

ggf. abweichender Familienname

Bei Einkünften aus nichtselbständiger Arbeit sind von den Brutto-Einkünften nur die Werbungskosten abzusetzen.

Informationen zu den Kindern

Welche Kinder sind im Familienzuschlag/Kindergeld berücksichtigungsfähig oder werden bei einer 2. Berufsausbildung/Zweitstudium nur wegen der Höhe der Einkünfte und Bezüge nicht berücksichtigt?

ggf. abweichender Familienname

Bei Kindern in Schul- / Berufsausbildung / Studium

Krankenversicherungsschutz
Ansprüche auf Heilfürsorge, Krankenhilfe oder Kostenerstattung

z.B. nach Beamtenrecht, Soldatenrecht, Bundesversorgungsgesetz usw.

Aufwendungen für stationären Krankenhausaufenthalt und wahlärztliche Leistungen
Unfallbezogene Aufwendungen

z.B. auf Leistungen aus der gesetzlichen Unfallversicherung oder beamtenrechtlichen Unfallfürsorge

Daten des Kostenträgers bzw. Ersatzpflichtigen

Eine Bestätigung über die Durchführung der Pflege, mit Angabe von Unterbrechungszeiträumen, ist beizufügen.

Bitte geben Sie den Zeitraum der Pflege an

Bitte geben Sie hier Ihre Bankverbindung an

Zusammenstellung der Aufwendungen

Wie geht es weiter?

 

Sie haben sich über die BayernID eindeutig authentifiziert und dadurch online eindeutig ausgewiesen. Eine papierlose verbindliche Antragstellung ist dadurch für diesen Antrag möglich. Nach erfolgreicher Übermittlung des Antrages wird ein Abdruck an Ihr Postfach innerhalb des Bürgerkontos versendet.

 

Mit Klick auf die Schaltfläche [senden] wird Ihr Antrag an die zuständige Stelle gesendet und Sie erhalten eine Meldung an das Postfach Ihres Bürgerkontos.

Wie geht es weiter?

 

Nachdem Sie auf die Schaltfläche [senden] geklickt haben, startet der nächste Schritt in unserem Prozess:

  1. Sie erhalten eine E-Mail oder Postkorbnachricht (abhängig von Ihrer Anmeldung über die BayernID) mit einem PDF-Anhang. Dieses PDF-Dokument enthält das von Ihnen ausgefüllte Formular.

  2. Bitte drucken Sie dieses PDF-Dokument aus und unterschreiben Sie es handschriftlich. Ihre Unterschrift bestätigt die Richtigkeit der angegebenen Informationen.

  3. Nachdem Sie das Formular unterschrieben haben, können Sie es wieder hochladen und elektronisch an uns zurücksenden. In der zuvor erwähnten E-Mail bzw. Postkorbnachricht finden Sie einen speziellen Upload-Link für diesen Zweck.

Weitere Details und Anweisungen finden Sie in der E-Mail bzw. Postkorbnachricht, die Sie nach dem Klicken auf [senden] erhalten.

Wenn Sie den Antrag nicht komplett ausfüllen können, haben sie die Möglichkeit, den aktuellen Stand des Formulars als XML-Datei lokal zu speichern und zu einem anderen Zeitpunkt wieder hochzuladen, um mit der Bearbeitung fortzufahren.

Hier haben Sie die Möglichkeit, eine zuvor gespeicherte Version des Formulars im XML-Format in das Web-Formular zu laden.

Landratsamt Roth

Weinbergweg 1

91154 Roth

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