Antrag auf Beihilfe

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Datenschutzhinweise

Die Hinweise zum Datenschutz habe ich zur Kenntnis genommen.*

Ich bin damit einverstanden, dass personenbezogene Daten an mich gesendet werden.*

Erst mit der Kenntnisnahme der Datenschutzhinweise und Einverständnis zur Datenübermittlung wird die Formularbearbeitung freigegeben!

Möchten Sie, dass Ihre Daten nach der Bearbeitung dieses Antrags gespeichert werden, damit sie bei zukünftigen Anträgen automatisch ausgefüllt werden können?*

Ja, ich bin damit einverstanden, dass meine Daten für zukünftige Anträge gespeichert werden.

Nein, ich möchte, dass meine Daten nach Abschluss dieses Antrags gelöscht werden.

Hinweistext dazu aufklappen

Hinweis

Wir bieten Ihnen die Möglichkeit, Ihre Antragsdaten nach Abschluss dieses Vorgangs zu speichern, um Ihnen bei zukünftigen Anträgen Zeit zu sparen.

Wenn Sie der Speicherung Ihrer Daten zustimmen:

Ihre Daten werden sicher gespeichert und für die Dauer von 90 Tagen nach Abschluss des Antrags vorgehalten.
Bei einem Folgeantrag innerhalb dieses Zeitraums können Ihre bereits übermittelten Daten automatisch in das Formular übernommen werden.
Sie haben jederzeit die Möglichkeit, Ihre Zustimmung zur Speicherung der Daten zu widerrufen.

Wenn Sie der Speicherung Ihrer Daten nicht zustimmen:

Ihre Daten werden nach Abschluss dieses Antragsprozesses vollständig gelöscht.
Bei einem zukünftigen Antrag müssen Sie alle Daten erneut eingeben.

Datenschutz:

Ihre Daten werden gemäß den geltenden Datenschutzbestimmungen behandelt.
Eine Speicherung erfolgt ausschließlich zur Erleichterung Ihrer zukünftigen Anträge und nur für den von Ihnen angegebenen Zeitraum.
Es erfolgt keine Weitergabe Ihrer Daten an Dritte.

Bitte treffen Sie Ihre Auswahl bewusst, um sicherzustellen, dass Ihre Präferenzen berücksichtigt werden.

Hinweis auf benötigte Unterlagen:

Für diesen Antrag werden Anlagen benötigt, die am Ende des Antrags hochgeladen oder online ausgefüllt und gesendet werden müssen:

Anlage zum Beihilfeantrag - häusliche Pflege
Hier online ausfüllen und senden

Unfallanzeige zum Beihilfeantrag
Hier online ausfüllen und senden

Vollmacht für Beihilfeangelegenheiten
Hier online ausfüllen und senden

Wie möchten Sie das Formular ausfüllen?

Bürgerkonto

Das Bürgerkonto (BayernID) ist der zentrale Zugang zu Online-Verwaltungsleistungen. Wenn Sie sich einmalig registrieren, können Sie das Bürgerkonto für alle Online-Dienste aller Behörden nutzen.

Das Formular wird automatisch mit den Daten des Bürgerkontos vorbefüllt.

Anmeldungen über den neuen Personalausweis oder das ELSTER-Zertifikat sind schriftformersetzend. Das heißt, es muss kein Formular mehr ausgedruckt, unterschrieben und per Post eingesandt werden.

Kein Bürgerkonto

Sollten Sie über kein Bürgerkonto verfügen, so können Sie auch ohne Login direkt zum Formular.

Ihre Daten

Vertrauensniveau

Authentifizierung

Art des Antrags*

Erstantrag

Folgeantrag

Anrede

Titel

Vorname*

Nachname*

Geburtsdatum*

Familienstand*

ledig

verheiratet

verwitwet

geschieden

Änderungsdatum

Straße/Hausnummer*

PLZ*

Ort*

Telefon

E-Mail*

Dienststelle / Pensionsfestsetzungsbehörde*

Besteht eine weitere Beihilfeberechtigung?*

Ja

Nein

bei*

Antragstellung für Pauschalbeihilfe für dauernde häusliche Pflege durch andere geeignete Personen

Ja, eine Pauschalbeihilfe für dauernde häusliche Pflege durch andere geeignete Personen wird beantragt

Bitte geben Sie den Zeitraum der Pflege an

von*

bis*

Bitte geben Sie hier Ihre Bankverbindung an

IBAN*

BIC*

Beleg-Nr.

Antragsteller

Ehegatte

Kinder

Datum der Rechnung

Rechnungsbetrag

Kostenerstattung von anderer Seite

%

Bemerkung

Summe Rechnungen

Summe Kostenerstattung von anderer Seite

Bitte hier Unterlagen/Nachweise/Belege/Vollmacht hochladen

Mir ist die Tatsache bekannt, dass die Berücksichtigungsfähigkeit der Kinder im Familienzuschlag, beim kinderbezogenen Entgeldbestandteil bzw. bei der Kindergeldzahlung Einfluss auf die Höhe der Beihilfe haben kann. Auch Änderungen, die der für die Anordnung der Bezüge zuständigen Stelle mitgezeilt worden sind, müssen deshalb unbedingt auf jedem Antrag vermerkt werden. *

Ich versichere nach bestem Wissen die Vollständigkeit und Richtigkeit meiner Angaben. Mir ist bekannt, dass nachträgliche Preisnachlässe durch einen Behandler/in Krankenhaus sofort der Festsetzungsstelle anzuzeigen sind.*

Ich bin damit einverstanden, dass die Beihilfestelle bei gebührenrechtlichen und medizinischen Fragen einen Beratungsarzt oder Amtsarzt des Gesundheitsamtes hinzuzuziehen und hierzu auch personenbezogene Daten übermitteln kann.*

Für die geltend gemachten Aufwendungen wurde eine Beihilfe bisher nicht beantragt. *

Wie geht es weiter?

Sie haben sich über die BayernID eindeutig authentifiziert und dadurch online eindeutig ausgewiesen. Eine papierlose verbindliche Antragstellung ist dadurch für diesen Antrag möglich. Nach erfolgreicher Übermittlung des Antrages wird ein Abdruck an Ihr Postfach innerhalb des Bürgerkontos versendet.

Mit Klick auf die Schaltfläche [senden] wird Ihr Antrag an die zuständige Stelle gesendet und Sie erhalten eine Meldung an das Postfach Ihres Bürgerkontos.

Wie geht es weiter?

Nachdem Sie auf die Schaltfläche [senden] geklickt haben, startet der nächste Schritt in unserem Prozess:

Sie erhalten eine E-Mail oder Postkorbnachricht (abhängig von Ihrer Anmeldung über die BayernID) mit einem PDF-Anhang. Dieses PDF-Dokument enthält das von Ihnen ausgefüllte Formular.
Bitte drucken Sie dieses PDF-Dokument aus und unterschreiben Sie es handschriftlich. Ihre Unterschrift bestätigt die Richtigkeit der angegebenen Informationen.
Nachdem Sie das Formular unterschrieben haben, können Sie es wieder hochladen und elektronisch an uns zurücksenden. In der zuvor erwähnten E-Mail bzw. Postkorbnachricht finden Sie einen speziellen Upload-Link für diesen Zweck.

Weitere Details und Anweisungen finden Sie in der E-Mail bzw. Postkorbnachricht, die Sie nach dem Klicken auf [senden] erhalten.

Antrag auf Beihilfe

mit Zusammenstellung der Aufwendungen