Antrag auf Beihilfe

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Wie möchten Sie das Formular ausfüllen?

Bürgerkonto

Das Bürgerkonto (BayernID) ist der zentrale Zugang zu Online-Verwaltungsleistungen. Wenn Sie sich einmalig registrieren, können Sie das Bürgerkonto für alle Online-Dienste aller Behörden nutzen.

Das Formular wird automatisch mit den Daten des Bürgerkontos vorbefüllt.

Anmeldungen über den neuen Personalausweis oder das ELSTER-Zertifikat sind schriftformersetzend. Das heißt, es muss kein Formular mehr ausgedruckt, unterschrieben und per Post eingesandt werden.

Kein Bürgerkonto

Sollten Sie über kein Bürgerkonto verfügen, so können Sie auch ohne Login direkt zum Formular.

Ihre Daten

Vertrauensniveau

Authentifizierung

Art des Antrags*

Erstantrag

Folgeantrag

Wenn Sie schon einmal einen Beihilfeantrag gestellt und die Daten im .xml-Format aus Ihrer Eingangbestätigungsmail gespeichert oder im laufenden Vorgang zwischengespeichert haben, gibt es die Möglichkeit über die Schaltfläche [Formulardaten laden] das Formular mit Daten vorzubefüllen.

Anrede

Titel

Vorname*

Nachname*

Geburtsdatum*

Familienstand*

ledig

verheiratet

verwitwet

geschieden

Änderungsdatum

Straße/Hausnummer*

PLZ*

Ort*

Telefon

E-Mail*

Dienststelle / Pensionsfestsetzungsbehörde*

Besteht eine weitere Beihilfeberechtigung?*

Nein

bei*

Bitte geben Sie hier Ihre Bankverbindung an

IBAN*

BIC

Zusammenstellung der Aufwendungen

Beleg-Nr.

Antragsteller

Ehegatte

Kinder

Datum der Rechnung

Rechnungsbetrag

Kostenerstattung von anderer Seite%

Kostenerstattung von anderer Seite

Bemerkung

Rechnungen hochladen

Bitte beachten Sie folgende Hinweise zum Datei-Upload:

Laden Sie Ihre Dokumente bitte nummeriert hoch (z. B. 01_Dokument.pdf, 02_Dokument.pdf usw.).
Es können jeweils nur Dateien aus demselben Ordner ausgewählt und gleichzeitig hochgeladen werden.

Hochgladene Dateien

Anzahl Belege

Summe Rechnungen

Summe Kostenerstattung von anderer Seite

Mir ist die Tatsache bekannt, dass die Berücksichtigungsfähigkeit der Kinder im Familienzuschlag, beim kinderbezogenen Entgeldbestandteil bzw. bei der Kindergeldzahlung Einfluss auf die Höhe der Beihilfe haben kann. Auch Änderungen, die der für die Anordnung der Bezüge zuständigen Stelle mitgezeilt worden sind, müssen deshalb unbedingt auf jedem Antrag vermerkt werden. *

Ich versichere nach bestem Wissen die Vollständigkeit und Richtigkeit meiner Angaben. Mir ist bekannt, dass nachträgliche Preisnachlässe durch einen Behandler/in Krankenhaus sofort der Festsetzungsstelle anzuzeigen sind.*

Ich bin damit einverstanden, dass die Beihilfestelle bei gebührenrechtlichen und medizinischen Fragen einen Beratungsarzt oder Amtsarzt des Gesundheitsamtes hinzuzuziehen und hierzu auch personenbezogene Daten übermitteln kann.*

Für die geltend gemachten Aufwendungen wurde eine Beihilfe bisher nicht beantragt. *

Datenschutzhinweise

Ihre Angaben werden zum Zweck der Bearbeitung Ihres Anliegens verarbeitet. Weitere Informationen finden Sie in unseren Datenschutzhinweisen.

Wie geht es weiter?

Nach dem Absenden:

Wenn Sie sich mit BayernID (ELSTER oder eID) angemeldet haben:
- Ihr Formular wird schriftformersetzend übermittelt – eine Unterschrift ist nicht mehr nötig.

Wenn Sie sich mit BayernID Benutzername/Passwort oder ohne BayernID-Konto angemeldet haben:
- Nach dem Absenden wird Ihnen auf der Abschlussseite das ausgefüllte Formular zum Download bereitgestellt.
  Bitte laden Sie das Formular dort herunter, drucken Sie es aus und unterschreiben Sie es eigenhändig.
  Parallel dazu erhalten Sie eine E-Mail oder Postkorbnachricht. In dieser Nachricht finden Sie einen Link, über den Sie das unterschriebene Formular wieder hochladen können.

Antrag auf Beihilfe

mit Zusammenstellung der Aufwendungen