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Prüfen & Senden

Antrag auf Beihilfe

mit Zusammenstellung der Aufwendungen

Wie möchten Sie das Formular ausfüllen?

Bürgerkonto

 

Das Bürgerkonto (BayernID) ist der zentrale Zugang zu Online-Verwaltungsleistungen. Wenn Sie sich einmalig registrieren, können Sie das Bürgerkonto für alle Online-Dienste aller Behörden nutzen.

Das Formular wird automatisch mit den Daten des Bürgerkontos vorbefüllt.

 

Anmeldungen über den neuen Personalausweis oder das ELSTER-Zertifikat sind schriftformersetzend. Das heißt, es muss kein Formular mehr ausgedruckt, unterschrieben und per Post eingesandt werden.

 

Ihre Daten
Enthält das Vertrauensnivau auf dessen Grundlage die Authentifizierung stattgefunden hat.
Mögliche Ausprägungen:
  • STORK-QAA-Level-1: Authentifizierung mittels Benutzername / Passwort
  • STORK-QAA-Level-3: Authentifizierung mittels Zertifikat (ELSTER)
  • STORK-QAA-Level-4: Authentifizierung mittels Personalausweis oder eID

Wenn Sie schon einmal einen Beihilfeantrag gestellt und die Daten im .xml-Format aus Ihrer Eingangbestätigungsmail gespeichert oder im laufenden Vorgang zwischengespeichert haben, gibt es die Möglichkeit über die Schaltfläche [Formulardaten laden] das Formular mit Daten vorzubefüllen.

Beschäftigungsinformationen
Angaben zum Ehegatten/Lebenspartner
Informationen zum Ehegatten/Lebenspartner

Bei Einkünften aus nichtselbständiger Arbeit sind von den Brutto-Einkünften nur die Werbungskosten abzusetzen.

Angaben zum Kind
Informationen zu den Kindern

Kinder, die im Familienzuschlag berücksichtigungsfähig sind oder die bei einer zweiten Berufsausbildung bzw. einem Zweitstudium wegen des Umfangs einer Erwerbstätigkeit nicht berücksichtigt werden.

Bei Kindern in Schul- / Berufsausbildung / Studium

Angaben zu Krankenversicherungsschutz

Bei erster Antragstellung und bei Änderungen - bitte Nachweise vorlegen!

Ansprüche auf Heilfürsorge, Krankenhilfe oder Kostenerstattung

z.B. nach Beamtenrecht, Soldatenrecht, Bundesversorgungsgesetz usw.

Aufwendungen für stationären Krankenhausaufenthalt und wahlärztliche Leistungen
Unfallbezogene Aufwendungen

z.B. auf Leistungen aus der gesetzlichen Unfallversicherung oder beamtenrechtlichen Unfallfürsorge

Daten des Kostenträgers bzw. Ersatzpflichtigen
Ausschluss von Versicherungsleistungen

Eine Bestätigung über die Durchführung der Pflege, mit Angabe von Unterbrechungszeiträumen, ist beizufügen.

Abrechnungszeitraum

z. B. wegen Krankenhausaufenthalt, vorübergehende Unterbringung in einem Pflegeheim, Verhinderungspflege, sonstiger Anlass

Bei Aufwendungen für eine Berufspflegekraft wird gebeten, die Rechnungen mit dem Beihilfeantrag vorzulegen.

Bitte geben Sie den Zeitraum der Pflege an

Bitte geben Sie hier Ihre Bankverbindung an

Änderungen seit dem letzten Antrag
Beschäftigungsinformationen
Angaben zum Ehegatten/Lebenspartner
Informationen zum Ehegatten/Lebenspartner

Bei Einkünften aus nichtselbständiger Arbeit sind von den Brutto-Einkünften nur die Werbungskosten abzusetzen.

Angaben zum Kind
Informationen zu den Kindern

Kinder, die im Familienzuschlag berücksichtigungsfähig sind oder die bei einer zweiten Berufsausbildung bzw. einem Zweitstudium wegen des Umfangs einer Erwerbstätigkeit nicht berücksichtigt werden.

Bei Kindern in Schul- / Berufsausbildung / Studium

Angaben zu Krankenversicherungsschutz

Bei erster Antragstellung und bei Änderungen - bitte Nachweise vorlegen!

Ansprüche auf Heilfürsorge, Krankenhilfe oder Kostenerstattung

z.B. nach Beamtenrecht, Soldatenrecht, Bundesversorgungsgesetz usw.

Aufwendungen für stationären Krankenhausaufenthalt und wahlärztliche Leistungen
Unfallbezogene Aufwendungen

z.B. auf Leistungen aus der gesetzlichen Unfallversicherung oder beamtenrechtlichen Unfallfürsorge

Daten des Kostenträgers bzw. Ersatzpflichtigen
Ausschluss von Versicherungsleistungen

Eine Bestätigung über die Durchführung der Pflege, mit Angabe von Unterbrechungszeiträumen, ist beizufügen.

Bitte geben Sie den Zeitraum der Pflege an

Bitte geben Sie hier Ihre Bankverbindung an

Zusammenstellung der Aufwendungen
Datenschutzhinweise

Ihre Angaben werden zum Zweck der Bearbeitung Ihres Anliegens verarbeitet. Weitere Informationen finden Sie in unseren Datenschutzhinweisen.

Wie geht es weiter?

 

Sie haben sich über die BayernID eindeutig authentifiziert und dadurch online eindeutig ausgewiesen. Eine papierlose verbindliche Antragstellung ist dadurch für dieses Formular möglich. Nach erfolgreicher Übermittlung des Formulars wird ein Abdruck an Ihr Postfach innerhalb des Bürgerkontos versendet.

 

Mit Klick auf die Schaltfläche [senden] wird Ihr Formular an den  zuständigen Bereich zur Sachbearbeitung weitergeleitet und Sie erhalten eine Meldung an das Postfach Ihres Bürgerkontos.

Wenn Sie den Antrag nicht komplett ausfüllen können, haben sie die Möglichkeit, den aktuellen Stand des Formulars als XML-Datei lokal zu speichern und zu einem anderen Zeitpunkt wieder hochzuladen, um mit der Bearbeitung fortzufahren.

Landratsamt Roth

Weinbergweg 1

91154 Roth

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